频繁的夜间哮喘发作则表明哮喘相当严重,那么哮喘为什么常在夜间发作?

信息录入者:xh    信息来源:呼吸病    点击数:    录入时间:2018-10-11

       夜间哮喘是指哮喘患者在夜间睡眠过程发生的呼吸困难、胸闷、憋气、气喘、咳嗽等症状,是哮喘的重要症状,也是哮喘的临床特征之一,包含哮喘主要症状的夜间发作和加重两种表现。区分单纯夜间哮喘发作与夜间哮喘加重有重要的临床意义,是哮喘严重程度的重要标志和评价哮喘病情变化和疗效的重要指标之一,是判断哮喘轻、中、重度的重要依据。如果没有夜间哮喘表现,往往表明哮喘比较轻,而频繁的夜间哮喘发作则表明哮喘相当严重,这些患者的通气功能一般比较差。因此夜间哮喘的治疗是哮喘整体疗法的重要组成部分,也是衡量某种药物或疗法成败的重要标志,下面让济南哮喘病医院专家给大家讲解一下。

        那么,为什么夜间容易发哮喘呢?其实夜间哮喘发作是多种因素共同作用的结果,主要影响因素是:

        (1)气道炎症和气道高反应性:这是哮喘夜间发作的病理生理基础。为什么说夜间哮喘是衡量哮喘严重程度的重要标志之一,理由就在于此。

        (2)夜间生物钟的影响:人类生物活动和功能的每个组织水平的变化均具有可预测性、可重复性的特点,这些节律可以是每年、每月或者是以24小时为周期。研究这些规律的学科称为时间生物学,人类和动植物的生物活动昼夜间的变化如钟表一样因时而变,故称之为生物钟。夜间哮喘是时间生物学的典型例子之一,显示哮喘的可逆性气道炎症、气流受限、气道高反应性3个主要特点均可规律性地因时而变。

        哮喘症状和肺功能均呈24小时的周期变化,最大呼气流速(PEF)的峰谷值变化可达50%,一般在下午4点达最高值,在凌晨4点降到最低。非哮喘患者肺功能也可有24小时周期变化,但峰谷值变化通常只有5%~8%。

        哮喘患者的气道平滑肌在夜晚对支气管收缩剂更敏感,气道反应性增高。夜间最大呼气流速(PEF)下降越多,气道反应性变化也越大,凌晨4点测试的气道反应性明显升高。PEF变异率较大的哮喘患者气道反应性更高,下午4点则不出现这些效应。

        (3)糖皮质激素释放的夜间变化:哮喘患者血浆皮质醇水平有24小时波动的规律,入夜时逐渐降低,至零点时降至谷值,其后又逐步升高,清晨达峰水平。因为内源性糖皮质类固醇具有抗哮喘气道炎症作用,夜间血浆皮质醇的消长与夜间哮喘症状的变化负相关,因此普遍认为夜间血浆皮质醇水平的降低与哮喘发作关系密切。但血浆皮质醇水平24小时波动也见于非哮喘患者,因此夜间血浆皮质醇水平的降低并非公认的哮喘患者夜间肺通气功能障碍加重的唯一原因。

        (4)神经及神经递质的改变:夜晚胆碱能神经或迷走神经张力增高是神经系统活动的基本规律之一,受其支配的气道功能改变也与其活动规律有关,呈现昼夜周期性变化,夜间气道平滑肌张力增高和黏液腺分泌增多。同时,肾上腺素能神经功能减弱。肾上腺素具有松弛气道平滑肌,抑制致敏的肥大细胞释放组胺和其他介质的作用。哮喘和非哮喘患者血浆肾上腺素水平均有日周期节律变化,下午达到峰值,凌晨降到谷值。与非哮喘患者比较,哮喘患者肾上腺素对气道平滑肌β2受体的内源性刺激减少,循环中白细胞β 肾上腺素能受体密度降低。夜间哮喘患者,凌晨4点,β受体密度对异丙肾上腺素的反应降低,这与β2受体的多态性有关,β受体功能下调。

        (5)夜间气道炎症细胞及炎症介质的变化:凌晨4点,夜间哮喘患者支气管肺泡灌洗液(BALF)中嗜酸粒细胞、中性粒细胞、超氧化物以及组胺水平升高。嗜酸粒细胞和中性粒细胞的增高与夜间肺通气功能(FEV1)降低有关,而无夜间哮喘患者BALF未发现同样的变化。夜间哮喘患者夜晚肺泡和支气管周围组织有嗜酸粒细胞和巨噬细胞聚集,其肺泡组织炎症反应比近端气道更强烈,而且肺泡组织嗜酸粒细胞增多与FEV1降低有关。气道肺实质相互作用的变化在夜间哮喘发病机制中可能极为重要。肥大细胞和嗜酸粒细胞产生的白三烯(LT)能诱导多种气道反应,包括平滑肌收缩、支气管黏液分泌增加、气道黏膜水肿,这些反应共同引起支气管气流阻塞。哮喘患者下午4点和凌晨4点时,BALF中LTB4、半胱氨酰白三烯、血栓烷酸和嗜酸粒细胞增多,尿LTE4水平也有明显升高,半胱氨酰白三烯升高尤为明显。这些变化可经糖皮质激素和脂氧化酶抑制剂齐留通治疗而降低,夜间FEV1也随之升高。

        此外,夜间哮喘患者凌晨4点气道细胞自发的和刺激后产生的超氧阴离子明显高于下午4点的水平,因为氧自由基损伤气道上皮细胞,影响气道功能,所以氧自由基的释放增多很可能与夜间哮喘的发作可能有关。

        哮喘患者平均血清IgE(游离的IgE)水平较对照组高5倍,也有同样的昼夜节律变化。约于正午血清IgE达最高水平,夜晚降到最低。这些变化可反映组织或细胞结合的IgE数量随时间变化。血清IgE水平越低,细胞结合的IgE就越多。IgE与细胞(如肥大细胞)上的IgE受体结合才能引起过敏反应。

        (6)血浆cAMP的变化:哮喘和非哮喘患者血浆环腺苷酸(cAMP)均有类似的24小时大幅度的节律性变化,反映肾上腺素介导的组织腺苷酸环化酶的激活。通常下午4点cAMP达最高水平,凌晨4点最低,此时气道开放性最差。哮喘与非哮喘患者比较,24小时的cAMP平均水平稍低。

        (7)气道功能的变化:哮喘患者咳痰不如慢性支气管炎患者常见,但某些夜间哮喘患者,在睡眠期间支气管清除机制减弱,气道分泌物可能增多或蓄积,加重气流阻塞。哮喘患者常合并慢性鼻窦炎,清洁鼻窦后,不仅白天症状缓解,夜间症状也有戏剧性的改善。鼻窦炎使哮喘加重的机制可能为:

        ①鼻或咽部激惹反射导致支气管收缩;

        ②哮喘患者经口呼吸诱发运动性支气管痉挛强于鼻式呼吸,若患者鼻腔阻塞而用口呼吸,夜间症状即可能加重;

        ③鼻分泌物下注直接引起或反射性加重哮喘。

        (8)阻塞性睡眠呼吸障碍:人群中有2%~3%的人发生睡眠呼吸暂停,其中约5%~10%患有哮喘,哮喘患者中鼾症高于一般人群,故推测睡眠呼吸暂停可能与夜间哮喘有关。多数哮喘患者有鼻炎,鼻阻力增大。而且发生阻塞性睡眠呼吸暂停(OSAS)时迷走神经张力增高,加上声门入口和喉部的神经受体具有强烈的支气管收缩反射。夜间严重的鼾症和呼吸暂停对口咽部、声门或喉部受体的反复刺激,会启动神经反射弧,引起支气管狭窄。低氧通过刺激颈动脉体也可引起支气管收缩反射,导致夜间哮喘发作。因此,经鼻持续气道正压通气(CPAP)对缓解夜间哮喘症状有一定治疗意义。

        (9)上呼吸道分泌物刺激:伴发有过敏性鼻炎、慢性鼻炎、慢性鼻窦炎、鼻息肉、慢性咽喉炎等疾病的哮喘患者,其上呼吸道分泌物多,当熟睡时分泌物易向下注入或吸入到下呼吸道,因而刺激支气管收缩。鼻塞严重者(如鼻息肉患者)还可因张口呼吸,使气道干燥而诱发哮喘。

        (10)室内环境因素的影响:包括燃煤产生的二氧化硫,新居或新添置家具的油漆散发的某些有害化学气体(例如甲苯二异氰酸酯、甲醛等)的刺激,接触屋内各种含蛋白成分过敏原(如屋尘螨、室内尘土、潮湿居室的真菌等)的机会明显增多,与宠物接触密切等都是触发哮喘的室内因素。

        (11)过敏原的晚相反应:白天接触某些过敏原以后,在夜间发生的晚相(迟发)反应,即接触过敏原5~6小时后才引起过敏反应,导致夜间哮喘发作。

        (12)治疗药物血浓度降低:治疗哮喘的许多药物的血浓度在夜间处于低水平,达不到有效血浓度。

        (13)胃食管反流:胃食管反流(GER)与夜间哮喘之间的关系尚有争议。有人认为,夜间胃酸分泌增多,睡眠时患者也多处于仰卧位,胃内容物可能刺激食管而增加迷走张力,导致反射性支气管痉挛,胃内容物的反流误吸也可引起支气管痉挛。